Fundacja na rzecz chorych
na stwardnienie rozsiane

NIP 894-29-86-057 KRS 0000338878

Formularz zgłoszeniowy przystąpienia do Programu Gromadzenia Środków
na Leczenie i Rehabilitację Stwardnienia Rozsianego

Dane osobowe

Dane adresowe

Dane kontaktowe

Załącz zaświadczenie lekarskie

Załącz plik (max 4MB)**

*Pola obowiązkowe.

**Potwierdzeniem faktu bycia osobą chorą na SM powinno być zeskanowane lub sfotografowane zaświadczenie lekarskie lub wypis ze szpitala (strona potwierdzająca tożsamość oraz diagnozę); oryginał zaświadczenia osoba przystępująca do Programu powinna przechowywać do wglądu i przedstawić drogą pocztową na każdorazowe wezwania Fundacji.

***Przesłanie zaświadczenia w formie skanu, drogą elektroniczną przyspiesza proces akceptacji nowego członka Programu, jeżeli nie mają Państwo możliwości przesłania skanu, proszę dokończyć proces rejestracji elektronicznej, a zaświadczenie niezwłocznie przesłać pocztą.

UWAGA! Ten serwis używa cookies i podobnych technologii.

Brak zmiany ustawienia przeglądarki oznacza zgodę na to. Czytaj więcej…

Zrozumiałem

Ten serwis wykorzystuje pliki cookies.

Informacje zapisane w ciasteczkach są wykorzystywane w celach statystycznych, analizy ruchu i zapisywania ustawień. Dalsze korzystanie z serwisu z włączonym zapisem cookies oznacza zgodę na ich używanie i zapisywanie ich w Twojej przeglądarce. W ustawieniach przeglądarki możesz zmienić ustawienia dotyczące cookies.