Jak wykluczyć stwardnienie rozsiane?

U zdrowego człowieka układ odpornościowy ma między innymi za zadanie zwalczać wirusy i bakterie. W momencie wykrycia patogenu, cały system immunologiczny mobilizuje się, aby go usunąć z organizmu. Układa odpornościowy broni nas przed infekcjami czy innymi zagrożeniami. Natomiast w przypadku stwardnienia rozsianego, z niewyjaśnionych dotąd przyczyn, komórki układu odpornościowego atakują osłonki nerwów w mózgu i rdzeniu kręgowym w przekonaniu, że jest to ciało obce. SM jest zatem chorobą autoagresywną, w której przebiegu komórki odpornościowe zawracają się przeciwko własnemu organizmowi.

W efekcie ataku komórek układu odpornościowego na osłonki nerwów w mózgu i rdzeniu kręgowym, przewodzenie impulsów nerwowych zostaje zaburzone. Uszkodzeniu mogą ulec osłonki nerwów (mielina) w dowolnym miejscu układu nerwowego. Dlatego w stwardnieniu rozsianym pacjent może doświadczać bardzo zróżnicowanych objawów, w zależności od tego, jaka funkcja mózgu lub rdzenia została zaatakowana.

Stwardnienie rozsiane to schorzenie a o wielu twarzach, ponieważ każdy pacjent może chorować w inny sposób.  SM nazywane jest kameleonem klinicznym. Zakres możliwych objawów jest bardzo szeroki. Objawy stwardnienia rozsianego są również podobne do innych chorób. Dlatego postawienie diagnozy w tej chorobie bywa dużym wyzwaniem. Jak wykluczyć stwardnienie rozsiane, mając do dyspozycji szereg badań i testów oraz wiedzę o chorobach podszywających się pod SM? Przede wszystkim należy wziąć pod uwagę całe spectrum objawów pacjenta i zestawić je między innymi z wynikami rezonansu magnetycznego, a także różnicować z innymi jednostkami chorobowymi.

Jak wykluczyć stwardnienie rozsiane– Przegląd objawów

Pierwsze objawy stwardnienia rozsianego mogą wystąpić na wiele lat przed postawieniem diagnozy. Są na tyle niespecyficzne, ze łatwo je przeoczyć lub zignorować. Pojawia się mrowienia kończyn lub innych części ciała. Pacjenci określają je jako „mrówki na ciele” albo „gilgotanie”. Występują również problemy z koncentracją i pamięcią, jak również bóle głowy. Wiele osób uskarża się na przewlekłe zmęczenie, określane jako „obezwładniające”, „odbierające chęci na zrobienie czegokolwiek”.

Z czasem objawy neurologiczne nasilają się i pacjenci zgłaszają się do lekarza zaniepokojeni zmianami zachodzącymi w ich organizmie. Do najczęstszych objawów stwardnienia rozsianego należą:

1. Bóle, sztywność, skurcze mięśni
2. Utrata czucia w kończynach
3. Problemy z koordynacją ruchową
4. Utrata równowagi
5. Zaburzenia snu
6. Senność
7. Coraz silniejsze mrowienie różnych części ciała
8. Zaburzone odczuwanie bodźców (na przykład zimna i ciepła, dotyku)
9. Problemy ze skupieniem uwagi
10. Kłopoty z pamięcią
11. Zaburzenia poznawcze
12. Spowolnienie sposobu wypowiadania się
13. Problemy z mową
14. Apatia
15. Labilność emocjonalna
16. Depresja
17. Drażliwość
18. Problemy ze trony układu moczowego (na przykład bardzo mocne parcie na pęcherz)
19. Zaburzenie funkcji zwieraczy
20. Problemy ze wzrokiem
21. Ból całego ciała

Spectrum objawów może być dużo szersze. Każda funkcja w ciele człowieka może doświadczyć negatywnych oznak.

W przypadku 30% pacjentów pierwszą manifestacją stwardnienia rozsianego jest pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego. Polega ono na gwałtownej utracie ostrości widzenia, zazwyczaj w jednym oku. Zaburzone zostaje także rozpoznawanie barw, głównie koloru czerwonego i zielonego. Dzieje się tak z powodu procesu zapalnego, jaki toczy się w mózgu. Uszkodzeniu lub całkowitemu rozpadowi ulega osłonka mielinowa nerwów wzrokowych. W efekcie tego procesu prawidłowe przewodzenie impulsów w nerwach wzrokowych zostaje zaburzone. Charakterystyczne w przebiegu pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego jest to, że lekarz podczas badania gałki ocznej nie stwierdza żadnych nieprawidłowości. Proces chorobowy toczy się bowiem w mózgu, poza gałką oczną. Przebycie pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego samo w sobie nie odpowie na pytanie, czy pacjent choruje na stwardnienie rozsiane. Statystyki pokazują, że ryzyko SM wzrasta, jeżeli pozagałkowemu zapaleniu nerwu towarzysza zmiany w mózgu. W tym miejscu pacjent nie znajdzie jeszcze odpowiedzi, czy i jak wykluczyć stwardnienie rozsiane na podstawie objawów ze strony narządu wzroku.

Jak wykluczyć stwardnienie rozsiane– Przegląd badań diagnostycznych

W sytuacji zaobserwowania u siebie niepokojących objawów, pacjent zazwyczaj kieruje pierwsze kroki do lekarza pierwszego kontaktu. Podczas wywiadu lekarskiego i badania lekarz zadecyduje, czy konieczna jest konsultacja neurologiczna. Stanie się tak, jeżeli lekarz będzie podejrzewał, że zgłaszane objawy są związane z działaniem centralnego układu nerwowego.

Neurolog ma za zadanie sprawdzić, czy pogarszający się stan pacjenta wynika z uszkodzeń w mózgu lub rdzeniu kręgowym. Wielu pacjentów podczas wywiadu neurologicznego uświadamia sobie, że już w przeszłości doświadczało symptomów, mogących wskazywać na stwardnienie rozsiane. Lekarza zapyta bowiem o epizody mrowienia, sztywności mięśni czy ich bólu.

Przeanalizuje także prawidłowość odruchów u pacjenta, odczuwanie bodźców i koordynację. Lekarz będzie poszukiwał uszkodzeń pochodzących z 13 nerwów czaszkowych.

Jeżeli badanie neurologiczne wykaże nieprawidłowości, pacjent zostanie skierowany na badanie rezonansem magnetyczny w celu pogłębienia diagnostyki. Samo stwierdzenie odchyleń od normy w badaniu neurologicznym nie jest podstawą do postawienia diagnozy SM. Na tym etapie wiadomo tylko, że centralny układ nerwowy nie działa prawidłowo. Powodem tego może być wiele różnych schorzeń.

W procesie diagnostyki stwardnienia rozsianego rezonans magnetyczny (MRI) pełni bardzo ważną rolę, ponieważ na jego postawie można stwierdzić, czy w mózgu pacjenta znajdują się odsłonięte nerwy. Innymi słowy, czy nastąpiła demielinizacja – uszkodzenie bądź rozpad osłonek nerwowych. To charakterystyczny dla stwardnienia rozsianego proces. Wyniki rezonansu magnetycznego w połączeniu ze stanem klinicznym pacjenta dostarczają cennej wiedzy w odpowiedzi na pytanie  jak potwierdzić lub jak wykluczyć stwardnienie rozsiane.

Niekiedy badanie rezonansem magnetycznym nie daje jednoznacznej odpowiedzi. Przeprowadza się wówczas badania dodatkowe, takie jak ocena płynu mózgowo – rdzeniowego oraz wzrokowe potencjały wywołane.

Aby zbadać płyn mózgowo rdzeniowy, należy u pacjenta przeprowadzić punkcję lędźwiową. Jest to inwazyjne i nieprzyjemne badanie przeprowadzane w znieczuleniu miejscowym. Pobrany płyn mózgowo- rdzeniowy może jednak dostarczyć cennych informacji, między innymi czy w organizmie pacjenta toczy się stan zapalny. Ocenia się wybrane parametru pobranego materiału. Oznacza się miedzy innymi poziom immunoglobuliny. Jej przekroczoną wartość obserwuje się u 73% pacjentów z stwardnieniem rozsianym. Weryfikuje  się także, czy w płynie mózgowo- rdzeniowym występują  prążki oligoklonalne. Aż 98% chorych na stwardnienie rozsiane ma krążki oligoklonalne w płynie mózgowo – rdzeniowym.

W diagnostyce SM wykorzystuje się także badania potencjałów wywoływanych, głównie wzrokowych. Ten test pozwala stwierdzić, z jaką szybkością nerwy przesyłają sygnały z mózgu. W przebiegu choroby uszkadzane są osłonki nerwowe, więc u chorych na SM ten czas jest wydłużony. Badanie wzrokowych potencjałów wywoływanych nie jest bolesne. Polega na umieszczeniu specjalnych elektrod na głowie pacjenta, które monitorują jakość odpowiedzi fal mózgowych na bodźce wzrokowe wyświetlane na ekranie komputera.

Niestety niekiedy nawet przeprowadzenie badania rezonansem magnetycznym, pobranie płynu mózgowo- rdzeniowego i ocena wzrokowych potencjałów wywoływanych nie jest ostateczną odpowiedzią, jak wykluczyć stwardnienie rozsiane. Wiele innych chorób może bowiem dać podobne wyniki MRI i pozostałych badań. Pozostaje wówczas prowadzenie badań wykluczających pozostałe schorzenia.

Jak wykluczyć stwardnienie rozsiane – Przegląd chorób o podobnych objawach

Objawy, przebieg, a niekiedy wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych, w przebiegu stwardnienia rozsianego mogą być bardzo podobne do innych chorób.  Stąd w niektórych przypadkach, zwłaszcza jeżeli obrazowanie rezonansem magnetycznych nie jest jednoznaczne, postawienie diagnozy wymaga dokładnego różnicowania SM z pozostałymi jednostkami chorobowymi.

Neuroborelioza

Zwłaszcza neuroborelioza bardzo często określana jest  jako podszywająca się pod stwardnienie rozsiane. Symptomy neurologiczne tych dwóch chorób potrafią być tożsame,  a nawet obrazowanie rezonansem magnetycznym może dać podobne wyniki, ale ich przyczyny są zupełnie inne.

Borelioza to zakaźna choroba, którą wywołują bakterie Borrelia burgdorferi, przenoszone przez kleszcze. Po przedostaniu się do organizmu człowieka, Borrelia wywołuje w części przypadków charakterystyczny rumień w miejscu ukąszenia. Bakteria rozprzestrzenia się w tkance łącznej całego organizmu, czyli w mięśniach, ścięgnach, ścianach naczyń krwionośnych. Pacjent zgłasza wówczas dolegliwości bólowe, dreszcze, gorączkę.Bakteria ma zdolność do przełamywania bariery krew – mózg. Po wniknięciu do mózgu wywołuje objawy neurologiczne i psychiczne – podkształcając się w  tzw. neuroboreliozę. Żeby ją rozpoznać, poza testami z krwi, wykonuje się punkcję lędźwiową i pobiera płyn mózgowo-rdzeniowy. U chorych na neuroboreliozę może wystąpić zapalenie opon mózgowych, bóle korzonków, drętwienie języka, problemy z mową, cierpnięcie kończyn obraz różne objawy psychiczne – rozdrażnienie, kłopoty z pamięcią, depresja. Są to objawy zbieżne z tymi, które mogą wystąpić w przebiegu stwardnienia rozsianego. Dlatego w procesie diagnostycznym SM wykonuje się badania na obecność przeciwciał przeciw boreliozie. Niestety nie jest to test w 100% skuteczny.

Choroba Devica (NMO)

Kolejną jednostką chorobową, z którą różnicuje się stwardnienie rozsiane, jest choroba Devica (NMO). To schorzenie długo uważano za odmianę stwardnienia rozsianego. Odkrycie specyficznych przeciwciał doprowadziło do uznania zespołu Devica za odrębną jednostkę chorobową i dało możliwość odróżnienia jej od  stwardnienia rozsianego. W przebiegu NMO występuje ostry proces zapalny w rdzeniu kręgowym i nerwach wzrokowych. W początkowej fazie choroba ta może przebiegać bardzo podobnie do SM. W dłuższej prospektywnie czasu zespół Devica  ma dużo cięższy przebieg niż SM. W jego wyniku rozwija się nieodwracalna i postępująca niepełnosprawność. Niestety, ale około 30 procent chorych na zespół Devica umiera z powodu niewydolności oddechowej a po pięciu latach od rozpoznania połowa pacjentów traci widzenie na jedno oko i nie jest w stanie poruszać się samodzielnie.

Toczeń rumieniowaty układowy

Podobnie jak stwardnienie rozsiane, toczeń układowy jest chorobą autoimmunologiczną. W jego przebiegu układ odpornościowy atakuje zdrowe tkanki ciała. Najczęściej toczeń uszkadza skórę, stawy, płuca, nerki oraz układ nerwowy. Jest diagnozowany po uwzględnieniu ogólnego stanu zdrowia pacjenta, występujących objawów (miedzy innymi światłowstręt), badań krwi i oznaczenia przeciwciał przeciwjądrowych i antyfosfolipidowych. W początkowej fazie choroby objawy tocznia są podobne do stwardnienia rozsianego. U pacjentów występuje wyczerpanie, bóle głowy, rozdrażnienie, depresja, labilność emocjonalna, ból.

Inne choroby

Wykonanie badania rezonansem magnetycznym, ocena płynu mózgowo-rdzeniowego, wzrokowych potencjałów wywoływanych oraz różnicowanie SM z boreliozą, zespołem Devica czy toczniem rumieniowatym układowym mogą ciągle nie dać jednoznacznej diagnozy. Jak potwierdzić wówczas lub jak wykluczyć stwardnienie rozsiane? Kontynuuje się poszukiwanie innych chorób w organizmie, takich jak:

1. ADEM – ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia
2. Neurosarkoidoza
3. Zapalenie naczyń
4. Choroba Behceta
5. Zespól antyfosfolipidowy
6. Leukodystrofia
7. Ataksja rdzeniowo- mózgowa
8. Parapareza spastyczna
9. Guzy zewnątrzrdzeniowe
10. Mielopatnia szyjna
11. Niedobory witaminy B12
12. AIDS
13. Adrenoleukodystrofia

Długa droga do diagnozy

Do postawienia diagnozy SM zazwyczaj  wystarczające jest badanie neurologiczne, rezonans magnetyczny i ocena płynu mózgowo- rdzeniowego. Wyniki mogą być na tyle specyficzne i zgodne z kryteriami choroby, że jej kwalifikacja y nie budzi wątpliwości.

Niekiedy jednak wyniki badań są nieswoiste. Wówczas postawienie diagnozy rozciąga się w czasie. Są pacjenci latami czekający na właściwe rozpoznanie choroby. To sytuacja bardzo niekorzystna i mogąca mieć wpływ na proces leczenia. Im wcześniej bowiem włączy się leczenie stwardnienia rozsianego, tym mniejsze prawdopodobieństwo jego negatywnych skutków, tj. rozwoju niepełnosprawności.