Program lekowy dla stwardnienia rozsianego

Leki dostępne w leczeniu stwardnienia rozsianego

W programie lekowym SM w Polsce dostępnych jest 17 preparatów (15 różnych substancji czynnych). Są to następujące leki:

interferon beta-1a (Rebif)

interferon beta-1b (Betaferon)

peginterferon beta-1a (Plegridy)

octan glatirameru (Copaxone, Remuler)

fumaran dimetylu (Tecfidera)

teryflunomid (Aubagio)

ozanimod (Zeposia)

ponesimod (Ponvory)

ofatumumab (Kesimpta)

kladrybina (Mavenclad)

okrelizumab (Ocrevus)

fingolimod (Gilenya, Gaxenim)

natalizumab (Tysabri)

alemtuzumab (Lemtrada)

siponimod (Mayzent)

Programy lekowe realizowane są przez szpitale, które mają zakontraktowane z NFZ ich prowadzenie. Program lekowy dla stwardnienia rozsianego to B.29.

W leczeniu stwardnienia rozsianego olbrzymią rolę odgrywa czas- im wcześniej wprowadzone zostanie leczenie modyfikujące przebieg choroby, tym korzyści dla Pacjenta są większe.

Jak Pacjent może dostać się do programu lekowego? Należy zgłosić się do poradni neurologicznej lub oddziału neurologicznego, który ma kontrakt z NFZ na leczenie stwardnienia rozsianego

W Polsce leczeniem SM zajmuje się ponad 120 ośrodków. Można je wyszukać w tym miejscu:

https://terminyleczenia.nfz.gov.pl/#

Szukając informacji o leczeniu I-liniowym, do wyszukiwarki należy wpisać frazę „leczenie stwardnienia rozsianego”. Szukając informacji o leczeniu II-liniowym w wyszukiwarkę należy wpisać „leczenie stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci stwardnienia rozsianego lub pierwotnie postępującej postaci stwardnienia rozsianego”

Nie każda placówka, która zajmuje się leczeniem SM, prowadzi programy lekowe w obu liniach.

Część z nich stosuje wyłącznie terapię w ramach programu pierwszej linii.

Po wyszukaniu placówki, należy skontaktować się z nią telefonicznie i poznać szczegóły dotyczące włączenia do programu, w tym aktualne terminy i kolejkę oczekujących.

Nie ma rejonizacji leczenia SM- można zgłosić się do programu w dowolnym ośrodku.

Optymalnie należy wybrać placówkę z najszybszym terminem włączenia do programu, ale również najbliżej miejsca zamieszkania – albowiem będzie się  odwiedzać tą placówkę kilka, kilkanaście razy w roku

Pacjenci ze zdiagnozowanym stwardnieniem rozsianym mogą być włączeni do programu lekowego, jeśli spełniają kryteria wyznaczone w programie.

Badania przed zakwalifikowaniem Pacjenta do programu lekowego

Przed zakwalifikowaniem Pacjenta ze stwardnieniem rozsianym do programu lekowego przeprowadzane są różne badania. Jakie to badania?

badania biochemiczne w tym oceniające:

1. a) funkcje nerek,
2. b) funkcje wątroby,
3. c) funkcje tarczycy;

badanie ogólne moczu, a w przypadku alemtuzumabu wraz z mikroskopową oceną osadu;

morfologia krwi z rozmazem;

dla postaci rzutowo-remisyjnej oraz wtórnie postępującej rezonans magnetyczny przed i po podaniu kontrastu; (rezonans magnetyczny wykonuje się w okresie kwalifikacji do programu. Jeżeli leczenie nie zostanie rozpoczęte w okresie 90 dni od jego wykonania to badanie powtarza się tuż przed zastosowaniem pierwszej dawki leku. W uzasadnionych przypadkach lekarz prowadzący może uznać za badanie

wyjściowe badanie rezonansu magnetycznego wykonane w okresie ostatnich 180 dni przed rozpoczęciem leczenia.);

dla postaci pierwotnie postępującej (dotyczy okrelizumabu): rezonans magnetyczny głowy i maksymalnie 2 odcinków rdzenia kręgowego przed i po podaniu kontrastu; (rezonans magnetyczny wykonuje się w okresie kwalifikacji do programu. Jeżeli leczenie nie zostanie rozpoczęte w okresie 12 miesięcy od jego wykonania to badanie powtarza się tuż przed zastosowaniem pierwszej dawki leku);

test ciążowy u pacjentek w wieku rozrodczym;

ocena stanu neurologicznego z określeniem EDSS;

badanie EKG

– dotyczy alemtuzumabu, fingolimodu, ozanimodu, ponesimodu, siponimodu;

częstość tętna i wartość ciśnienia tętniczego krwi

– dotyczy

teryflunomidu, alemtuzumabu, fingolimodu, ozanimodu, ponesimodu, siponimodu;

konsultacja kardiologiczna u pacjentów otrzymujących leki mogące zwalniać akcję serca (betablokery, werapamil, digoksyna, leki cholinolityczne, pilokarpina itp.) oraz u

pacjentów z wywiadem w kierunku zaburzeń rytmu i przewodzenia, niewydolności serca, omdleń kardiogennych, lub innej znaczącej choroby serca

– dotyczy fingolimodu, siponimodu, ozanimodu, ponesimodu;

konsultacja okulistyczna

– u pacjentów z wywiadem w

kierunku cukrzycy lub zapalenia błony naczyniowej oka

-dotyczy fingolimodu, siponimodu, ozanimodu, ponesimodu;

oznaczenie poziomu przeciwciał przeciw wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZV). W razie braku przeciwciał przeciw VZV konieczne jest przeprowadzenie szczepienia

przeciw VZV miesiąc przed włączeniem leczenia

-dotyczy fingolimodu lub kladrybiny, siponimodu, ozanimodu, ponesimodu;

konsultacja dermatologiczna w ciągu 6 miesięcy przed rozpoczęciem leczenia

– dotyczy fingolimodu i siponimodu;

wykonanie testu na obecność przeciwciał anty-JCV w celu kwalifikacji do leczenia i stratyfikacji ryzyka PML

– dotyczy natalizumabu;

badania przesiewowe w kierunku HIV oraz HBV, HCV, TBC

– dotyczy alemtuzumabu, lub kladrybiny;

badania przesiewowe w kierunku HBV (antyHBc Total i HbsAg) oraz w razie potrzeby konsultacja specjalisty ds. chorób zakaźnych

– dotyczy okrelizumabu i ofatumumabu;

konsultacja specjalisty ds. chorób zakaźnych lub specjalisty chorób płuc

– dotyczy alemtuzumabu;

RTG płuc, a w razie potrzeby konsultacja specjalisty chorób płuc

– dotyczy okrelizumabu;

standardowe badania przesiewowe w kierunku raka piersi zgodnie z lokalnymi wytycznymi

– dotyczy okrelizumabu;

w przypadku kwalifikacji do terapii siponimodem:

a)określenie polimorfizmu genu CYP2C9

b)u kobiet w wieku rozrodczym

– test ciążowy, który musi być negatywny przed rozpoczęciem leczenia siponimodem.

Monitorowanie Pacjenta w trakcie uczestnictwa w programie lekowym

W trakcie uczestniczenia w programie lekowym dla stwardnienia rozsianego, Pacjent jest monitorowany pod względem wielu kryteriów. Jakie wyglądają te procedury?

badanie neurologiczne z oceną EDSS co 3-6 miesięcy (zgodnie z decyzją lekarza prowadzącego)

postać rzutowo remisyjna- rezonans magnetyczny po każdych 12 miesiącach leczenia (podanie kontrastu do decyzji lekarza prowadzącego) (dopuszcza się odstąpienie od wykonania badania w przypadku pacjentek będących w ciąży)

postać pierwotnie postępująca oraz postać wtórnie postępująca – rezonans magnetyczny po każdych 12 miesiącach leczenia wg decyzji lekarza prowadzącego

w trakcie leczenia należy wykonywać badania laboratoryjne zgodnie z zapisami właściwych Charakterystyk Produktów Leczniczych

Monitorowanie leczenia siponimodem:

badanie morfologii krwi oraz poziomu transaminaz wątrobowych w 1., 3., 6., 9. i 12. miesiącu leczenia, a następnie nie rzadziej, niż co 6 miesięcy lub zależnie od

wskazań klinicznych

konsultacja okulistyczna 3-4 miesiące po rozpoczęciu leczenia w celu wykluczenia obrzęku plamki, a następnie nie rzadziej niż raz w roku

konsultacja okulistyczna w przypadku wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń widzenia w trakcie leczenia siponimodem

okresowa kontrola ciśnienia tętniczego krwi, nie rzadziej niż raz na 3 miesiące

test ciążowy w odstępach czasu ustalonych przez lekarza

konsultacja dermatologiczna po każdych 12 miesiącach leczenia

Monitorowanie leczenia fingolimodem:

badanie morfologii krwi oraz poziomu transaminaz wątrobowych i bilirubiny w 1., 3., 6., 9. i 12. miesiącu leczenia, a następnie nie rzadziej, niż co 6 miesięcy lub

zależnie od wskazań klinicznych

okresowa kontrola ciśnienia tętniczego krwi, nie rzadziej niż raz na 3 miesiące

badanie ogólne moczu w odstępach czasu ustalonych przez lekarza

test ciążowy w odstępach czasu ustalonych przez lekarza

konsultacja okulistyczna 3 -4 miesiące po rozpoczęciu leczenia w celu wykluczenia obrzęku plamki, a następnie zależnie od opinii okulisty, jednak nie rzadziej niż raz w roku. Konsultacja okulistyczna jest konieczna również w przypadku wystąpienia jakichkolwiek zaburzeń widzenia w trakcie leczenia fingolimodem konsultacja dermatologiczna po każdych 12 miesiącach leczenia

rezonans magnetyczny po każdych 12 miesiącach leczenia -podanie kontrastu do decyzji lekarza prowadzącego

Monitorowanie leczenia natalizumabem:

badanie morfologii krwi i poziomu transaminaz wątrobowych w 3., 6., 9. i 12. miesiącu leczenia, a następnie nie rzadziej, niż co 6 miesięcy lub zależnie od

wskazań klinicznych

badanie moczu z mikroskopową oceną osadu w odstępach czasu ustalonych przez lekarza

test ciążowy w odstępach czasu ustalonych przez lekarza

w przypadku podejrzenia PML lub JCV GCN (neuronopatia komórek ziarniczych) badanie płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność wirusa JC, badanie rezonansu magnetycznego bez i po podaniu kontrastu

powtarzanie testu na obecność przeciwciał anty-JCV z określeniem miana poziomu przeciwciał, u pacjenta z ujemnym mianem przeciwciał anty -JCV co 6 miesięcy

u pacjentów zgłaszających objawy takie jak: zmniejszona ostrość widzenia, zaczerwienienie i ból oka należy skierować na badanie siatkówki w kierunku ARN (ostra martwica siatkówki). W przypadku klinicznego potwierdzenia ARN należy rozważyć zakończenie leczenia natalizumabem

w przypadku terapii natalizumabem u pacjentów z wyższym ryzykiem wystąpienia PML należy rozważyć częstsze badania MRI (np. co 3 -6 miesięcy), z

zastosowaniem skróconej sekwencji. Do takich pacjentów należą: pacjenci z wszystkimi trzema czynnikami ryzyka PML (tj. z obecnością przeciwciał anty

-JCV oraz stosujący leczenie natalizumabem od ponad 2 lat oraz wcześniej

stosujący leki immunosupresyjne) lub pacjenci z wysokim wskaźnikiem przeciwciał anty-JCV, leczeni natalizumbem od ponad 2 lat i którzy wcześniej

nie otrzymywali leków immunosupresyjnych. Z dostępnych danych wynika, że ryzyko rozwoju PML jest niskie przy wskaźniku ≤0,9 i znacząco wzrasta dla wartości powyżej 1,5 u pacjentów leczonych natalizumabem przez dłużej niż 2 lata

Monitorowanie leczenia alemtuzumabem:

morfologia krwi z rozmazem, stężenie kreatyniny w surowicy, aktywność aminotransferaz i badanie moczu z mikroskopową oceną osadu, co miesiąc (rozszerzenie diagnostyki w przypadku wskazań klinicznych)

stężenie TSH w surowicy co 3 miesiące (rozszerzenie diagnostyki w przypadku wskazań klinicznych),

u pacjentek przeprowadzenie raz w roku badania przesiewowego pod kątem zakażenia wirusem HPV

badania należy kontynuować do 48 miesięcy po ostatnim kursie leczenia alemtuzumabem

przed drugim podaniem alemtuzumabu u kobiet w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy oraz badania w kierunku HIV, oznaczenie jakościowe w kierunku wiremii HBV i HCV oraz RTG klatki piersiowej.

Monitorowanie leczenia okrelizumabem:

badanie morfologii krwi- przed każdym podaniem leku

badanie ogólne moczu oraz test ciążowy- przed każdym podaniem leku

badanie funkcji nerek i wątroby -przed każdym podaniem leku

badanie HBsAg- przed każdym podaniem leku

Monitorowanie leczenia kladrybiną:

morfologia krwi z rozmazem, z uwzględnieniem liczby limfocytów przed rozpoczęciem stosowania leku- 2miesiące i 6 miesięcy po rozpoczęciu leczenia w każdym roku leczenia. Jeśli liczba limfocytów zmniejszy się do wartości poniżej 500 komórek/mm3, należy ją aktywnie monitorować do czasu ponownego wzrostu wartości do wartości co najmniej 800 komórek/mm3

ocena stanu neurologicznego z określeniem EDSS- przed kolejnym kursem leku

morfologia krwi z rozmazem, z uwzględnieniem liczby limfocytów- przed kolejnym kursem leku

badanie funkcji nerek i wątroby- przed kolejnym kursem leku

test ciążowy u kobiet w wieku rozrodczym- przed kolejnym kursem leku

badania przesiewowe w kierunku HIV oraz HBV, HCV,

TBC- przed kolejnym kursem leku

wizyta kontrolna, co 6 miesięcy z oceną stanu klinicznego- w kolejnych latach (do czasu zaistnienia kryteriów nieskuteczności lub wyłączenia),

MRI- zalecane raz na rok

Kryteria zmiany leków w ramach programów lekowych

Jakie kryteria są stosowane w ramach programu lekowego stwardnienia rozsianego w zakresie zmiany jednego preparatu na inny

w ramach I linii leczenia rzutowo- remisyjnej postaci SM dopuszcza się możliwość zamiany leków interferon beta-1a, interferon beta-1b, octan glatirameru, fumaran

dimetylu, peginterferon beta-1a, teryflunomid, ozanimod, ponesimod, ofatumumab, okrelizumab na inny lek z tej grupy w przypadku:

wystąpienia objawów niepożądanych albo

w przypadku wystąpienia 1 lub więcej rzutów w poprzednich 12 miesiącach niezależnie od zmian w MRI albo w przypadku wystąpienia co najmniej 1 nowego ogniska GD+ lub co najmniej 2 nowych ognisk w sekwencji T2 (nie jest wymagane wystąpienie rzutu) albo jeżeli w opinii lekarza prowadzącego terapię zamiana taka wykazuje korzyść terapeutyczną dla pacjenta

w ramach I linii leczenia rzutowo- remisyjnej postaci SM dopuszcza się możliwość zamiany leku na kladrybinę w przypadku:

wystąpienia 2 lub więcej rzutów w poprzednich 12 miesiącach niezależnie od zmian w MRI

w ramach I linii leczenia rzutowo- remisyjnej postaci SM dopuszcza się możliwość zamiany leku z kladrybiny na inny lek z I linii leczenia w przypadku:

wystąpienia objawów niepożądanych albo

w przypadku wystąpienia 1 lub więcej rzutów w poprzednich 12 miesiącach niezależnie od zmian w MRI albo

w przypadku wystąpienia co najmniej 1 nowego ogniska GD+ lub co najmniej 2 nowych ognisk w sekwencji T2 (nie jest wymagane wystąpienie rzutu) albo

jeżeli w opinii lekarza prowadzącego terapię zamiana taka

wykazuje korzyść terapeutyczną dla pacjenta

w ramach II linii leczenia rzutowo- remisyjnej postaci SM dopuszcza się możliwość zamiany leków okrelizumab, fingolimod, natalizumab, alemtuzumab, kladrybina na inny lek z tej grupy w przypadku:

wystąpienia objawów niepożądanych lub ze względu na bezpieczeństwo chorego

albo

w przypadku nieskuteczności stosowanej terapii

w ramach leczenia szybko rozwijającej się, ciężkiej postaci SM (RES RRMS) dopuszcza się zamiany leków fingolimod, natalizumab, alemtuzumab, kladrybina na inny lek z tej grupyw przypadku:

wystąpienia objawów niepożądanych lub ze względu na bezpieczeństwo chorego

albo

w przypadku nieskuteczności stosowanej terapii

w ramach leczenia wtórnie postępującej postaci SM (SPMS) dopuszcza się zamiany leków interferon beta-1b, siponimod na inny lek z tej grupy w przypadku:

wystąpienia objawów niepożądanych lub ze względu na

bezpieczeństwo chorego albo

w przypadku wzrostu EDSS o 1 punkt w czasie 12 miesięcy leczenia

z powodu planowanej lub potwierdzonej ciąży oraz w okresie karmienia piersią możliwa jest czasowa zmiana terapii na interferon beta lub octan glatirameru z możliwością powrotu do wcześniej stosowanej terapii po zakończonej ciąży albo jej

planowaniu albo karmieniu

pacjentom leczonym fingolimodem, natalizumabem, alemtuzumabem, umożliwia się deeskalację terapii na preparaty interferonu beta, peginterferonu beta-1a, octanu

glatirameru, fumaranu dimetylu, teriflunomidu, ozanimodu ponesimodu, ofatumumabu z powodu bezpieczeństwa lub jeżeli w opinii lekarza prowadzącego zamiana taka wykazuje korzyść terapeutyczną dla pacjenta

pacjentom leczonym okrelizumabem lub kladrybiną w ramach II linii leczenia umożliwia się deeskalację terapii na preparaty interferonu beta, peginterferonu beta

-1a, octanu glatirameru, fumaranu dimetylu, teriflunomidu, ozanimodu ponesimodu,

ofatumumabu z powodu bezpieczeństwa lub jeżeli w opinii lekarza prowadzącego zamiana taka wykazuje korzyść terapeutyczną dla pacjenta

w przypadku leczenia okrelizumabem w I linii leczenia przy zmianie leczenia na II linię należy wybrać fingolimod lub natalizumab lub alemtuzumab lub kladrybinę

w przypadku leczenia kladrybiną w I linii leczenia przy zmianie leczenia na II linię należy wybrać fingolimod lub natalizumab lub alemtuzumab lub okrelizumab