Rak trzustki u dzieci

Pankreatoblastoma (PBL) dotyka zazwyczaj dzieci poniżej 10 roku życia, zaś średnia wielu w momencie rozpoznania choroby wynosi 5 lat.

Z uwagi na to, że rak trzustki u dzieci występuje bardzo rzadko (0,19 przypadków na milion), wiele aspektów procesu leczenia nie jest do końca wystandaryzowanych. W 2019 roku opublikowano zaledwie kilka naukowych publikacji dotyczących ujednolicenia protokołów diagnostycznych i metod postępowania przy PBL. Mniej niż 200 przypadków zostało kiedykolwiek opisanych w literaturze.

Rak trzustki u dzieci – charakterystyka nowotworu

Rak trzustki u dzieci jest bardzo rzadkim nowotworem, który wywodzi się z nabłonkowych komórek zewnątrzwydzielniczych trzustki. Przyczyny jego powstawania nie są rozpoznane. Odnotowano jednak związek występowania raka trzustki z innymi schorzeniami dziedzicznymi, takimi jak rodzinna polipowatość gruczolakowata i zespół Beckwith-Wiedemann.

Pankreatoblastoma (PBL) może rozwinąć się w dowolnej części trzustki, jednak najczęściej występuje w obrębie ogona i głowy.

Rak trzustki u dzieci jest agresywnym nowotworem, dającym przerzuty w około 30% przypadków (głównie regionalne, następnie zaś do wątroby, płuc i węzłów chłonnych brzusznych). Najczęściej diagnozowany jest w zaawansowanym stadium.

Rak trzustki u dzieci – objawy

Rak trzustki u dzieci daje objawy zogniskowane, zlokalizowane w obrębie jamy brzusznej, jak również uogólnione. Na co mogą skarżyć się najmłodsi pacjenci i co powinno budzić czujność rodziców?

Symptomami świadczącymi o rozwoju nowotworu mogą być:

• Ból w nadbrzuszu
• Wymioty
• Zaburzenia w przyjmowaniu posiłków
• Zmniejszony poziom przyswajania składników odżywczych
• Nagłe chudnięcie
• Wyczuwalna masa w górnej części brzucha (bardzo rzadki objaw)
• Żółtaczka
• Krwawienie z przewodu pokarmowego
• Podwyższony poziom AFP w surowicy oraz zwiększona masa trzustki (wykrywalny dopiero w trakcie wstępnych badań)

Każdy z objawów wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. Oczywiście nie każdy ból brzucha czy wymioty świadczą o tym, że w organizmie rozwija się rak trzustki. U dzieci  trzeba jednak każdorazowo ustalić przyczyny występowania niepokojących symptomów.

Rak trzustki u dzieci – diagnostyka

Rak trzustki u dzieci daje niespecyficzne objawy, a ponieważ jest bardzo rzadki, proces diagnostyczny może stanowić wyzwanie. Natomiast zgłaszane przez małego pacjenta objawy bólowe, wymioty, utrata masy ciała wraz z podwyższonym stężeniem AFP w surowicy, powinny być wskazówką dla lekarza, aby w procesie diagnostycznym wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia PBL.

Jakie badania są pomocne w wykrywaniu raka trzustki u dzieci?:

• Badania krwi – mają one charakter wstępny. Ustala się dzięki nim poziom AFP w surowicy, stężenie glukozy. glukagonu, gastryny, ferrytyny oraz innych markerów, które pozwalają również na różnicowanie raka trzustki z innymi nowotworami. Poziom AFP jest podwyższony u ponad 70% pacjentów z PBL)
• USG jamy brzusznej -Pankreatoblastoma widoczna będzie jako pojedyncza, duża zmiana, dobrze odgraniczona. USG pomaga również zidentyfikować ewentualna martwicę, poszerzenie przewodów trzustkowych, krwotok, nacieki naczyniowe, powiększone węzły chłonne oraz przerzuty w wątrobie. Dokładne anatomiczne marginesy guza mogą być trudne do oceny, dlatego stosuje się dodatkowe metody obrazowania
• Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny (MRI) jamy brzusznej- przy podejrzeniu guza trzustki te badania obrazowe są pomocne w określeniu stopnia zaawansowania nowotworu oraz jego dokładnej lokalizacji. Tomografię i/albo rezonans wykonuje się z podaniem środków kontrastowych (dożylnie i dojelitowo). Badania uwidocznią również przerzuty w wątrobie
• Tomografia klatki piersiowej- obrazowanie wykonywane jest w celu wykrycia ewentualnych przerzutów do płuc

Koniecznym krokiem przy podejrzeniu, że rak trzustki u dzieci się rozwija jest ocena histopatologiczna. Próbkę do badania  pobiera się podczas biopsji. Może być ona przeprowadzona różnymi metodami, na przykład przez powłoki skórne, laparoskopowo, jako biopsja gruboigłowa czy otwarta biopsja chirurgiczna. Rak trzustki u dzieci w badaniu histopatologicznym wykazuje następujące charakterystyki:

• Występują gniazda komórek groniastych i gruczołowych
• Stwierdza się obecność komórek płaskonabłonkowych
• Często występują niewielkie torbiele rzekome
• Zwapnienia i obszary martwicy
• Występuje podścielisko hiperkomórkowe, często z elementami kostnymi
• Ekspresja i wydzielanie AFP

Rak trzustki u dzieci – leczenie

Podstawą leczenia raka trzustki jest jego radykalne wycięcie w trakcie operacji chirurgicznej. Dąży się do maksymalnej możliwej do wykonania resekcji z zachowaniem marginesu zdrowych tkanek. Takie usunięcie guza związane jest z najlepszymi rokowaniami. Możliwość radykalnego usunięcia raka zależy od jego lokalizacji oraz rozległości,

Jeżeli badanie makroskopowe wykaże, że radykalna operacja może nie być wykonalna, u pacjenta stosuje się przedoperacyjną, tak zwaną neoadiuwantowaną, chemioterapię. Celem takiej procedury jest zmniejszenia stopnia zaawansowania guza. Operację z niecałkowitym wycięciem raka, dopuszcza się dopiero wówczas, jeżeli zastosowana chemioterapia nie doprowadzi do umożliwienia resekcji całkowitej. Walka o przeprowadzenie całkowitej resekcji jest bardzo ważna, ponieważ od stopnia usunięcia raka zależą rokowania.

Jeżeli stwierdzone zostały przerzuty, stosuje się kilka cykli chemioterapii, a następnie usuwa się ogniska przerzutowe.

Nie są ustalone schematy do stosowania chemioterapii pooperacyjnej. Stosuje się ją w przypadku resekcji niecałkowitych, ale także przy całkowitym wycięciu guza, w celu prewencji nawrotów, w różnych kombinacjach rodzajów leku. Podobnie niedookreślone są protokoły radioterapii. Pod uwagę należy wziąć fakt, że pacjentem są małe dzieci. Każdorazowo rozważa się, czy skutki uboczne takiej procedury przewyższają spodziewane korzyści.

Dzieci po operacji wycięcia raka trzustki muszą pozostawać pod stałą i długotrwałą obserwacją. Rak trzustki u dzieci może nawracać. Stąd kluczowa rolę pełni wywiad lekarski, badania obrazowe (USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). Te procedury powinny być powtarzane co trzy miesiące w pierwszym i drugim  roku po zakończeniu leczenia, co cztery miesiące w trzecim roku, co sześć miesięcy w czwartym roku a następnie co dwanaście miesięcy. Regularnie należy również monitorować poziom AFP w surowicy krwi.

Rak trzustki u dzieci – leczenie nawrotów choroby

Jeżeli rak trzustki u dzieci po zastosowanym leczeniu nawróci, wyleczenie małego pacjenta nadal jest możliwe. W sytuacji nawrotu stosuje się procedurę ponownego wycięcia PBL oraz przerzutów. Podobnie jak przy pierwotnym raku, jeżeli badanie histopatologiczne wskazuje, że całkowita resekcja może nie być wykonalna, stosuje się przedoperacyjną chemioterapię.

Profilaktyka

Jeżeli dziecko zachorowało na raka trzustki, członkowie jego rodziny powinni zostać objęci badaniami genetycznymi.

W sytuacji, kiedy u młodego pacjenta stwierdzone zostały schorzenia genetyczne zwiększające ryzyko wystąpienia raka trzustki (tj. rodzinna polipowatość gruczolakowata i zespół Beckwith-Wiedemann), dziecko od wczesnego dzieciństwa powinno być monitorowane pod kątem PBL.

Rak trzustki u dzieci – podsumowanie

Rak trzustki u dzieci jest rzadkim nowotworem. Nie wszystkie protokoły postępowania przy leczeniu są wystandaryzowane. Niemniej jest to nowotwór złośliwy uważany za w pełni wyleczalny. Rokowania silnie uzależnione są od możliwości całkowitej resekcji guza. Wówczas szanse na wyzdrowienie są największe. Rokowanie obniża się w sytuacji, kiedy nie udaje się usunąć zmian chorobowych w całości oraz w momencie wystąpienia przerzutów.