Stwardnienie guzowate – genetyczna choroba, na którą nie ma lekarstwa

Stwardnienie guzowate jest schorzeniem nieuleczalnym, ale nie jest chorobą śmiertelną. Nie wpływa na długość życia pacjenta, chociaż może znacznie obniżyć jego jakość. TSC jest chorobą genetyczną, niezależną od trybu życia chorego, więc nie można jej w żaden sposób zapobiec. Choroba Bourneville’a-Pringle’a jest wieloukładowa. W jej przebiegu powstają w organizmie chorego liczne guzki. Stwardnienie guzowate może rozwinąć się na skórze, w płucach, mózgu, sercu, wątrobie i nerkach. Guzki nie są złośliwe. Jedynie w sporadycznych przypadkach mogą przekształcić się w zmiany rakowe.

TSC może przebiegać w bardzo różnym natężeniu. U niektórych pacjentów zmiany są dyskretne. Niestety u innych choroba manifestuje się licznymi dolegliwościami. Charakterystyczna w tej chorobie jest jej nieprzewidywalność– nawet wśród członków tej samej rodziny chorzy mogą mieć inne objawy i różne natężenie choroby.

Jak przebiega stwardnienie guzowate? Jak je rozpoznać i jakie są metody leczenia? Jakie zagrożenia dla pacjenta wynikają z rozwoju TSC?

Stwardnienie guzowate – przyczyny

Stwardnienie guzowate jest chorobą genetyczną. Mutacja wywołująca tą chorobę umiejscowiona jest na 9 chromosomie w obrębie genu TSC1 lub na 16 chromosomie (gen TSC2). Mutacja w obrębie 16 chromosomu zwiastuje cięższy przebieg choroby.

Około 40% przypadków stwardnienia guzowatego związanych jest z  procesami dziedziczenia– jeżeli jedno z rodziców jest chore, prawdopodobieństwo przekazania choroby potomstwu wynosi 50%.

60% przypadków TSC rozwija się spontanicznie, tzn. dochodzi do samorzutnych zmian w obrębię genów, najczęściej genu TSC2, co zwiastuje cięższy przebieg stwardnienia guzowatego.

Ponieważ stwardnienie guzowate jest schorzeniem genetycznym, nie istnieje profilaktyka. Rozwojowi choroby nie można zapobiec. Nie wykształca się ona jako odpowiedź na nasz styl życia, jak to ma miejsce w przypadku wielu schorzeń powodowanych na przykład przez palenie papierosów czy ekspozycję skóry na promieniowanie słoneczne.

Stwardnienie guzowate– szerokie spectrum objawów w przebiegu choroby

Stwardnienie guzowate jest chorobą wieloukładową, o bardzo zróżnicowanym przebiegu wśród chorych. Może się zdarzyć, że objawy nie pojawiają się od razu po urodzeniu, ale rozwijają się wraz z dorastaniem dziecka.

U 96% pacjentów występują objawy skórne. Jest ich nie przegapić i diagnozować. Bowiem im wcześniej rozpoznane, skuteczniejsze może być leczenie.

Jak wyglądają objawy skórne w przebiegu stwardnienia guzowatego?:

1. Białe plamy odbarwieniowe pojawiające się tułowi i kończynach przybierające niekiedy postać liścia
2. Guzki Pringle’a na twarzy (zazwyczaj od około 3 roku życia) – czerwone lub różowe grudki rozwijające się symetrycznie wokół nosa i policzków mające tendencję do szybkiego powiększania się w okresie dorastania
3. Brązowe lub żółte włókniaki na czole – są wypukłe i mogą objąć także czaszkę
4. Czerwone lub w kolorze skóry włókniaki okołopaznokciowe – pojawiają się w okresie dojrzewania w okolicy paznokci rąk i nóg
5. Skóra szaragrynowa – niewielkie asymetryczne ogniska bliznowaceń obejmujące grzbiet

W przypadku powstania guzków w mózgu, większość chorych doświadcza objawów neurologicznych. Stwardnienie guzowate w ponad 80% pacjentów wywołuje padaczkę, która powstaje na bazie zmian dysplastycznych. Padaczka występuje  już w pierwszych miesiącach życia dziecka i ma negatywny wpływ na jego rozwój psychoruchowy i intelektualny. Prawie połowa najmłodszych pacjentów doświadcza zaburzeń psychiatrycznych (upośledzenie umysłowe) lub autyzmu. Guzki w mózgu przyczyniają się również do powstawania wodogłowia oraz zaburzeń w krążeniu płynu mózgowo-rdzeniowego (ponieważ rozwija się niezłośliwy nowotwór gwiaździak olbrzymiokomórkowy). U pacjentów z upośledzeniem intelektualnym, którzy zostali zdiagnozowani w kierunku stwardnienia guzowatego, należy wykonywać kontrolnie obrazowanie mózgu. Takie osoby mogą nie być w stanie zgłosić objawów wodogłowia (bóle głowy, senność, nudności) a bez odbarczenia nadmiernie wydzielającego się ciśnienia śródczaszkowego dojdzie do zaniku nerwu wzrokowego, co powoduje utratę wzroku.

Z kolei rozwój guzków w sercu dotyczy ponad 90% chorych na stwardnienie guzowate. Co istotne, można je wykryć jeszcze podczas życia płodowego. Lekarz jest w stanie je stwierdzić podczas kontrolnych badań USG. Guzki są łagodne, ale mogą prowadzić do zaburzeń akcji serca.

U 70-80% pacjentów chorobą Bourneville’a-Pringle’a guzki stwierdza się również w nerkach. Osiągają one duże rozmiary, w granicach 6 centymetrów i więcej oraz mogą spowodować niewydolność nerek oraz krwawienia z dróg moczowych. Choć zasadniczo guzki w stwardnieniu guzowatym są łagodne, to w przypadku ich rozwoju w nerkach, niestety, w około 2% przypadków transformują w stronę nowotworów złośliwych (rak jasnokomórkowy). Przy gwałtownym wzroście guzków nerek konieczne może być ich chirurgiczne wycięcie. Niekiedy trzeba usunąć całą nerkę.

45% pacjentów ze stwardnieniem guzowatym ma guzki również w wątrobie. Na szczęście są one nieme klinicznie i nie wywołują negatywnego wpływu na pracę wątroby.

Wyłącznie młode kobiety ze zdiagnozowanym stwardnieniem guzowatym mogą w związku z nim doświadczyć nieprawidłowego funkcjonowania płuc. Dochodzi do rozwoju odmy powodowanej przez zwłóknienia płuc.

Stwardnienie guzowate – jak stawia się diagnozę?

Rozpoznanie stwardnienia guzowatego może przysparzać wyzwań. Niekiedy występują bardzo skąpe objawy, niespecyficzne w swojej postaci. Z kolei w innych przypadkach choroba może mieć ciężki przebieg i manifestacje. Sytuacji nie ułatwia fakt, że stwardnienie guzowate jest schorzeniem wieloukładowym z pogranicza kilku specjalizacji. Dlatego od 1998 roku w diagnostyce TSC stosuje się specjalne kryteria diagnostyczne, które uwzględniają 20 różnych możliwych objawów. Wydzielono wśród nich tzw. objawy duże – bardzo specyficzne dla stwardnienia guzowatego (np. zmiany skórne, guzki w obrębie nerek, wątroby, mózgu), oraz objawy mniejsze (np. torbiele nerek, włókniaki dziąseł) – mniej charakterystyczne.

Pewne rozpoznanie stwardnienia guzowatego wymaga wystąpienia 2 objawów dużych, albo jednego dużego i dwóch małych.

Proces diagnostyczny jest skomplikowany, ponieważ zawsze trzeba przebadać wszystkie organy, gdzie może rozwinąć się choroba, nawet jeżeli u chorego nie ma objawów klinicznych innych niż skórne.

Późne rozpoznanie stwardnienia guzowatego może dla pacjenta być dotkliwe w skutkach, ponieważ leczenie należy zastosować najwcześniej, jak to możliwe. Stąd konieczne jest uwrażliwienie środowisk pediatrycznych,  neurologicznych, nefrologicznych czy onkologicznych, aby możliwość TSC była brana pod uwagę. W przeciwnym razie może być stosowane leczenie objawowe, ale przyczyna choroby jest gdzieś indziej.

Ponadto pacjent wymagać będzie interdyscyplinarnej współpracy, ponieważ stwardnienie guzowate może równocześnie atakować kilka narządów.  Jeden chory może wymagać pomocy dermatologa, nefrologa i chirurga, a inny – psychiatry, onkologa i pediatry.

Stwardnienie guzowate – leczenie

Stwardnienie guzowate jest chorobą nieuleczalną. Stosowane leczenie symptomów ma za zadanie ustabilizować ten objaw, który dotyczy danego pacjenta. Co istotne, leczenie trwa całe życie. Nawet wystąpienie delikatnego objawu wymaga uważnej obserwacji stanu pacjenta.

I tak w przypadku guzków występujących w mózgu i powodujących padaczkę – to właśnie na epilepsję będzie skierowane leczenie. W przypadku zmian skórnych – zastosowanie znajdą metody laserowe, wycięcie zmian czy dermabrazja. Z kolei przy guzach serca, nerek czy wątroby – konieczna jest uważna obserwacja pacjenta, a w razie konieczności – chirurgiczne wycięcie zmiany.

Niewielki udział wśród procedur dedykowanym stwardnieniu guzowatemu w Polsce (z uwagi na brak szerokiej refundacji) ma leczenie inhibitorem mTOR. Preparat ewerolimus jest zarejestrowanym w Unii Europejskiej lekiem, który wykazuje skuteczność w terapii TSC. W Polsce jego refundacja obejmuje tylko przypadki nieoperacyjnych guzków mózgu.

Stwardnienie guzowate jest chorobą przewlekłą. Fundacja Dobro Powraca otacza opieką chorych na TSC. Dostarcza wiedzy, wspiera, a w razie konieczności – pomaga zorganizować środki finansowe z przeznaczeniem na terapię stwardnienia guzowatego.