SM: leki refundowane – na jakich zasadach działają programy lekowe w Polsce?

Choroba ta objawia się nawracającymi objawami neurologicznymi, które są spowodowane uszkodzeniem mieliny w ośrodkowym układzie nerwowym. W Polsce leczenie odbywa się w ramach programów lekowych SM. Leki refundowane w tych programach lekowych są objęte pełną refundacją – dla chorych dostępne są za darmo.

Jak wygląda leczenie SM w Polsce

(stan na lipiec 2022)

Szacuje się, że w Polsce żyje 45–51 tys. chorych na stwardnienie rozsiane. Każdego roku przybywa 1600–1750 nowych zachorowań. Wskaźniki te utrzymują się na stałym poziomie od 10 lat. Kobiety chorują 2–3 razy częściej niż mężczyźni i ten trend wzrasta. Zachorowania pojawiają się najczęściej w wieku 20–40 lat. Poprawa opieki medycznej i fakt, że osoby z SM żyją znacznie dłużej niż kiedyś, powoduje, że ponad połowa (55%) chorych ma powyżej 45 lat, co istotnie wpływa na leczenie. Spośród osób kwalifikujących się do programów lekowych, z postacią z rzutowo – remisyjną leczonych jest ponad 50 proc. Jeśli jednak wziąć pod uwagę wszystkich chorych na SM w Polsce, leczeniem objętych jest zaledwie 38–40 proc pacjentów.

Są trzy główne kierunki leczenia. Pierwszy to leczenie rzutu choroby, drugi – leczenie objawowe, a trzeci – leczenie wpływające na naturalny przebieg choroby.

Rzut choroby to nasilenie objawów neurologicznych, które trwają minimum 24 godziny. Leczenie polega na podaniu dużych dawek sterydów, co zmniejsza nasilenie rzutu. Nie wpływa to jednak na przebieg choroby. Leczenie objawowe może obejmować leczenie farmakologiczne, rehabilitację czy dietę. W przypadku diety brak jest jednoznacznych wyników badań potwierdzających jej skuteczność, ale na pewno poprawia samopoczucie i stan ogólny pacjenta. Poza tym zalecane jest unikanie stresu i przemęczenia. Leczenie wpływające na naturalny przebieg choroby powinno być natomiast wprowadzone niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania. Może to zmienić aktywność choroby przez zmniejszenie częstości rzutów, ograniczenia zmian widzianych w badaniu rezonansowym, spowalniać progresję niesprawności.

Jaka zostanie podjęta terapia, zależy od postaci choroby, jej aktywności oraz uwzględnienia chorób współistniejących. Bardzo istotne jest też jakiego wyboru dokona sam chory. Najważniejsza jest jednak możliwość refundacji danego leku.

SM- leki refundowane

Leczenie postaci z rzutami i remisjami odbywa się w ramach programów lekowych SM. Leki refundowane to kilkanaście preparatów, które są zalecane w zależności od aktywności choroby.

Z kolei dla pacjentów z postacią pierwotnie postępującą od niedawna dostępne jest przeciwciało monoklonalne. Lek ten ma potwierdzoną skuteczność w hamowaniu progresji choroby i stosowany jest dożylnie.

Natomiast do leczenia postaci wtórnie postępującej nie mamy żadnego leku w ramach NFZ. Na decyzję o refundacji czeka preparat doustny, który przeszedł badania kliniczne i wiemy już, że jest skuteczny u pacjentów z postacią wtórnie postępującą. Postać wtórnie postępująca stwardnienia rozsianego jest konsekwencją postaci rzutowo–remisyjnej. Dochodzi do niej po wielu latach choroby.

Szacuje się, że 60–65% chorych ma postać rzutowo–remisyjną, 20–25% postać wtórnie postępującą. Pacjenci  są bardzo zróżnicowani, część nadal wykazuje aktywność rzutową choroby, bo jest to faza przejściowa między postacią rzutowo–remisyjną a wtórnie postępującą. Choroba objawia się słabymi rzutami lub, co jest uchwytne w badaniu rezonansowym, nowymi ogniskami. W późniejszym okresie obserwowany jest wolny postęp niepełnosprawności, trwający przez kolejne lata. Pacjent na co dzień tego nie odczuwa, można to jednak wychwycić na podstawie wywiadu retrospektywnego, gdy okazuje się, na przykład, że skraca się dystans, który może przejść bez wsparcia.

Leczenie modyfikujące przebieg choroby w postaci rzutowo–remisyjnej refundowane w ramach programów lekowych nie jest skuteczne u chorych z postacią wtórnie postępującą stwardnienia rozsianego. Jedynym zarejestrowanym lekiem o udowodnionej skuteczności w tej postaci choroby, jest Siponimod. Jak pokazują liczne badania, istotnie zmniejsza on postęp niepełnosprawności u pacjentów, spowalnia postęp choroby, zapobiega również pogorszeniu się funkcji poznawczych. W 2020 r. lek ten uzyskał pozytywną rekomendację prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Nie jest jednak jeszcze w Polsce refundowany. Pacjenci z wtórnie postępującą postacią stwardnienia rozsianego to jedyna grupa chorych, która nie ma dostępu do leczenia. Chorzy z pozostałymi postaciami SM, leki refundowane już mogą otrzymać, tak jak i refundację wszystkich metod leczenia zawartych w standardach terapii i zarejestrowanych w UE.

Jak działają programy lekowe SM, leki refundowane i zasady dostępności leczenia

Istnieje program I linii dedykowany osobom z aktywną postacią choroby. Aby pacjent został włączony do leczenia, musi mieć minimum jeden rzut albo aktywne ogniska w badaniu rezonansowym. Leki wykorzystywane w programie mają potwierdzoną skuteczność w hamowaniu aktywności rzutowej i ten program lekowy jest w Polsce szeroko stosowany.

Spośród leków pierwszej linii:

• IFNβ1a podaje się raz lub 3 razy w tygodniu podskó Interferon β1b jest podawany co drugi dzień. Pegylowana postać IFNβ1a o długim czasie działania umożliwia rzadsze podawanie leku — co 2 tygodnie.
• Octan glatirameru (GA) jest podawany podskórnie raz dziennie w dawce 20 mg lub 40 mg 3 razy w tygodniu.

Głównymi zaletami tych leków jest znany i korzystny profil bezpieczeństwa, długookresowa skuteczność oraz dobra tolerancja mimo pozajelitowej drogi podania. Zarówno IFNβ1a, IFNβ1b, jak i GA cechuje porównywalna skuteczność kliniczna w zmniejszeniu częstości rzutów choroby (ok. 30%). Stwierdzono korzystny wpływ leczenia preparatami IFNβ1a i IFNβ1b oraz GA na aktywność ocenianą w badaniach MRI. Wymagane jest monitorowanie chorych, zwłaszcza pod kątem występowania reakcji skórnych powstających po licznych iniekcjach. W świetle dostępnych danych leczenie za pomocą IFNβ1a i IFNβ1b oraz GA powinno być kontynuowane tak długo, jak długo jest skuteczne i dobrze tolerowane. Leki te są zalecane u pacjentów z łagodnym przebiegiem choroby i nieakceptujących ryzyka potencjalnych działań niepożądanych występujących w przypadku stosowania innych leków. Jeśli wystąpią objawy niepożądane lub nietolerancja jednego z tych leków, to należy rozważyć jego zamianę w obrębie wyżej wymienionej grupy.

W ramach pierwszej linii programu lekowgo SM, leki refundowane takie jak Teryflunomid i fumaran dimetylu są kolejnymi powszechnie stosowanymi w leczeniu rzutowo-remisyjnej postaci SM. Teryflunomid dostępny w postaci tabletek 14 mg stosowanych raz na dobę powoduje zmniejszenie częstości rzutów o 31–36% i obniżenie ryzyka progresji niewydolności ruchowej o 30% w skali roku. W badaniach MRI wykazano, że leczenie teryflunomidem, w porównaniu z podawaniem placebo, powoduje zmniejszenie całkowitej objętości nowych zmian o 69% oraz zmniejszenie o 80% liczby zmian wykazujących wzmocnienie kontrastowe. Fumaran dimetylu charakteryzuje się wysoką skutecznością kliniczną i korzystnym profilem bezpieczeństwa. Lek jest podawany w dawce 240 mg 2 razy na dobę. U pacjentów dochodzi do obniżenia rocznego wskaźnika rzutów o 44–53%, a także skraca się czas do wystąpienia 12-tygodniowej potwierdzonej progresji stopnia niepełnosprawności.

Program II linii leczenia przeznaczony jest albo dla aktywnego SM, czyli dla osób ze znacznie większą częstością rzutów, albo po nieskutecznym leczeniu I linii. W programie II linii dostępne są 4 preparaty: 2 przeciwciała monoklonalne i 2 preparaty immunosupresyjne. Są one zdecydowanie silniejsze niż te stosowane w I linii, mają znacznie większą skuteczność kliniczną i znacznie większy potwierdzony wpływ na hamowanie aktywności choroby. Niestety, aby pacjent nieskutecznie leczony I linią przeszedł do II linii, musi spełnić restrykcyjne kryteria, które bardzo ograniczają możliwość zastosowania leku i opóźniają skuteczne leczenie. Zgodnie z założeniami programu lekowego NFZ, aby pacjent z SM przeszedł do II linii leczenia, musi mieć 2 lub więcej rzutów i nowe ogniska uszkodzenia mózgu w badaniu rezonansowym. Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Neurologicznego stwierdza, że wystarczający jest 1 rzut choroby i 1 nowe ognisko w badaniu rezonansowym. To już to wskazuje, że pacjent nie odpowiada na zastosowane leczenie i trzeba mu zmienić terapię. W przeciwnym razie nie jest chroniony przed aktywnością rzutową, a w konsekwencji przed szybkim rozwojem niesprawności i nowymi objawami.  Stanowisko Polskiego Towarzystwa Neurologicznego jest podobne do tego, co wskazują towarzystwa amerykańskie i europejskie. Sprowadza się to do stwierdzenia, że jeśli wcześnie rozpoczyna się leczenie pacjenta, to naturalny przebieg choroby może być zahamowany, a jej aktywność ustabilizowana na pewnym poziomie. Jeżeli zaś leczenie rozpoczyna się później, gdy pacjent ma już pewną niesprawność, to nawet włączenie leczenia spowalniającego progresję choroby nie spowoduje, że odrobi on to, co można było osiągnąć, działając wcześniej. Ci pacjenci będą musieli zmagać się ze swoją większą niepełnosprawnością, bo leczenie nie będzie już w stanie odbudować opóźnienia terapeutycznego.

Obecny program refundacyjny SM zakłada, że w pewnym momencie trzeba udowodnić, że na leku podstawowym – z pierwszej linii, stan chorego się pogarsza. Nie chodzi tu o pogorszenie typu  drobnej zmiany w stanie neurologicznym. Muszą zostać odnotowane dwa ciężkie rzuty w ciągu roku i muszą być dwie zmiany aktywne w badaniu rezonansem magnetycznym albo trzy nowe zmiany strukturalne. Takie kryteria może spełnić niewielu pacjentów. Szczególnie trudne jest to w trakcie leczenia w programie I linii. To leczenie łagodzi przebieg choroby, tak, że jeszcze trudniej spełnić te wymagające kryteria refundacji leków drugoliniowych. Powoduje to, że chorzy w pierwszej linii leczenia są często zawieszeni w próżni: pogarsza się ich stan, ale nie na tyle mocno, żeby spełniać kryteria wejścia do II linii, i w związku z tym nie są leczeni skutecznie. Dlatego działania, aby umożliwić stosowanie leków wysoko skutecznych na początku leczenia są konieczne.

Na zmiany związane z dostępnością leków wysoko skutecznych już na początku leczenia bardzo liczą zarówno chorzy na SM jak i lekarze którzy, wspierają te działania. Gdyby leki takie jak siponimod, ozanimod i ocrelizumab znalazły się w pierwszej  linii leczenia, to była by to bardzo korzystna sytuacja i zdecydowanie przybliżałoby to standardy leczenia SM w Polsce do standardów, jakie są w innych krajach UE.

Na stwardnienie rozsiane chorują osoby młode, realizujące się zawodowo, rodzinnie. Wspólnym celem powinno być utrzymanie ich jak najdłużej w jak najlepszej formie rodzinnej, społecznej i zawodowej. Brak możliwości stosowania leków wysoko skutecznych na początku leczenia powoduje w wielu przypadkach stopniowe pogarszanie się stanu pacjenta. I to są szkody nie do odrobienia, ponieważ nie ma możliwości naprawy utrwalonej niesprawności. Na koniec należy przypomnieć, że brak dostępu do niektórych leków o wysokiej skuteczności na początku leczenia jest niezgodny z zapisami rejestracyjnymi tych leków, ustalonymi przez Europejska Agencje Medyczną.